TIN TỨC Y TẾ

VIÊM TỤY CẤP DO TĂNG TRIGLYCERID
[ Cập nhật vào ngày (17/09/2020) ]

Viêm tụy cấp (VTC) là quá trình tổn thương cấp tính của tụy, bệnh thường xảy ra đột ngột với triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp từ viêm tụy cấp nhẹ thể phù nề đến viêm tụy cấp nặng thể hoại tử với các biến chứng suy đa tạng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao.


Tăng triglyceride (TG) máu là nguyên nhân phổ biến thứ ba gây viêm tụy cấp, sau sỏi và rượu, chiếm đến 10% trường hợp trong dân số chung, thường gặp ở nam, trung niên, có thói quen uống rượu.

  • Triglycerid máu tăng mức độ nào sẽ gây VTC ?

Tăng triglyceride máu được định nghĩa khi nồng độ triglyceride máu lúc đói ( sau nhịn đói 9-12h) > 150mg/dl (1.7mmol/l). Nguy cơ viêm tụy cấp tăng lên khi nồng độ TG máu > 500mg/dl (5.6mmol/l) và tăng lên rõ rệt khi nồng độ này lớn hơn 1000mg/dl (11.3mmol/l).

  • Nguyên nhân gây tăng TG ?

Nguyên nhân của tăng triglyceride máu nặng thường là kết hợp các yếu tố nguyên phát (di truyền) và thứ phát (mắc phải).

Nguyên nhân nguyên phát thường gặp nhất của tăng triglyceride máu nặng ở người trưởng thành là tăng triglyceride máu nặng có tính gia đình, một tình trạng  di truyền nhiễm sắc thể trội với tỉ lệ hiện mắc từ 1-2% đến 5-10% dân số.

Các nguyên nhân thứ phát của tăng triglyceride máu nặng có thể được phân loại theo “4-D”: Diseases (bệnh lý), Diet (chế độ ăn), Disorder of Metabolism (rối loạn chuyển hóa), và Drugs (thuốc). Tình trạng thường gặp nhất liên quan  với tăng triglyceride máu là béo phì, đái tháo đường, lạm dụng rượu, thai kỳ.

  • Tại sao tăng TG máu gây VTC?

Khi có sự bất thường về cấu trúc lipoprotein và men lipoprotein lipase (LPL), làm cho nồng độ chylomycrons tăng cao trong máu.

Khi lượng TG vượt quá 1000mg/dL, chylomicrons hầu như hiện diện thường xuyên trong các mao mạch. Các phần tử tỷ trọng thấp này kích thước rất lớn gây tắc nghẽn các mao mạch tụy dẫn đến thiếu máu gây  hoại tử và toan hóa máu. Trong môi trường acid, các acid béo tự do gây hoạt hóa trypsinogen dẫn đến quá trình “tự tiêu hóa” mô tụy gây nên VTC.

Mặc khác, nồng độ chylomicron tăng cao làm cho TG tiếp xúc với men lipase của tụy ở xung quanh tụy (men tụy thấm rỉ ra xung quanh) tạo thành acid béo tự do với nồng độ cao.

Sự thoái biến của TG thành các acid béo tự do với nồng độ cao sẽ dẫn đến tổn thương nhiễm độc tế bào tuyến tụy, gây thêm tổn thương tại chỗ, làm tăng các chất trung gian của phản ứng viêm và các gốc tự do, cuối cùng biểu hiện bằng viêm tụy.

  • Bệnh nhân VTC do tăng TG có triệu chứng gì?

Triệu chứng lâm sàng ban đầu của viêm tụy cấp do tăng triglyceride cũng tương tự VTC do các nguyên nhân khác bao gồm đau bụng đột ngột, dữ dội vùng thượng vị lan ra sau lưng kéo dài nhiều giờ, kèm buồn nôn, nôn ói, sau nôn không giảm đau, bí trung đại tiện do liệt ruột cơ năng.

Khám có thể thấy bụng chướng, căng đau khắp bụng, đề kháng thượng vị, đau điểm sườn lưng trái. Xuất huyết dưới da quanh rốn ( dấu Cullen) hay hông lưng (dấu Grey- Turner), dấu hiệu của viêm tụy hoại tử….

Ngoài ra, có thể thấy các dấu hiệu gợi ý cho tình trạng tăng triglyceride máu, bao gồm huyết thanh đục như sữa, u vàng ở bề mặt duỗi của tay, chân, mông và lưng do tình trạng tăng chylomicron máu dai dẵng và có thể khám thấy gan lách lớn do sự xâm nhập của các tế bào mỡ. Nhiễm lipid võng mạc có thể thấy ở bệnh nhân khi nồng độ triglyceride máu vượt quá 4000mg/dl.

Bệnh nhân VTC do tăng triglyceride thường có viêm tụy nặng hơn và có nhiều khả năng bị suy tạng hơn khi so sánh với các nguyên nhân khác. Tỷ lệ tử vong 20-30 % khi suy cơ quan kéo dài.

  • Xét nghiệm và hình ảnh học

* Sinh hóa và huyết học:

Xét nghiệm lipid máu: TG tăng ≥ 5,7mmol/l (500mg/dl), cholesterol có thể tăng hoặc bình thường, trong đại đa số là tăng đặc biệt là trong rối loạn lipid huyết hỗn hợp. LDL-C tăng, HDL-C giảm.

Trong 45% các trường hợp khi amylase máu bình thường, amylase có thể bình thường giả tạo do nồng độ TG tăng cao trong máu. Khi amylase tăng > 3 lần, kết hợp với lâm sàng gợi ý chẩn đoán VTC. Amylase máu tăng sau đau 1 – 2 giờ và tăng cao sau 24 giờ và trở về bình thường sau 2 – 3 ngày.

Lipase: Trong viêm tụy cấp tăng TG, lipase ít bị ảnh hưởng, lipase trong huyết tương tăng cao có giá trị chẩn đoán VTC hơn là amylase tăng. Hơn nữa thời gian tăng lipase trong máu kéo dài hơn amylase, do đó nó là một xét nghiệm để chẩn đoán VTC tốt hơn.

Ure máu có thể tăng do mất nước và suy thận cấp, đường máu tăng do giảm tiết insulin tăng tiết catecholamin và glucagon. Canxi máu tăng trong VTC nặng có thể là do giảm Albumin máu, do tác dụng với axit béo tạo thành xà phòng (các vết nến); bilirubin có thể tăng khi có nguyên nhân tắc nghẽn hoặc viêm phù nề đầu tụy; LDH máu tăng > 350 UI thì có ý nghĩa tiên lượng nặng.

Huyết học: Số lượng bạch cầu tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính. Hematocrit tăng do tình trạng cô đặc máu. Ở thể nặng có thể có hiện tượng đông máu rải rác trong lòng mạch.

* Chẩn đoán hình ảnh:

Hình ảnh viêm tụy phù nề và thâm nhiễm mỡ xung quanh.

Siêu âm: qua siêu âm có thể thấy: có thể chẩn đoán được thể phù, thể hoại tử. Siêu âm còn theo dõi tiến triển của VTC: hoại tử lan tràn, cổ trướng xuất hiện nang giả tụy và áp xe tụy. Ngoài ra siêu âm còn để thăm dò đường mật: sỏi đường mật, giun chui ống mật, ống tụy…

Chụp cắt lớp vi tính: Đây là phương pháp có giá trị chính xác trong chẩn đoán cũng như trong tiên lượng bệnh, cho biết rõ hình ảnh, kích thước, mức độ tổn thương ở tụy và quanh bụng.

  • Tiêu chuẩn chẩn đoán VTC do TG

Chẩn đoán viêm tụy cấp do tăng triglyceride được đặt ra khi bệnh nhân có viêm tụy cấp và tăng Triglyceride máu. 

* Viêm tụy cấp: Tiêu chuẩn là khi có ít nhất 2/3 dấu hiệu sau: 

 - Triệu chứng lâm sàng: cơn đau bụng điển hình kiểu tụy

- Amylase máu và/hoặc lipase tăng cao > 3 lần so với giá trị bình thường.

- Có dấu hiệu điển hình của viêm tụy cấp trên hình ảnh học

* Tăng triglyceride máu:

- Nồng độ TG huyết thanh > 1000mg/dl

- Yếu tố nguy cơ của tăng triglyceride máu bao gồm đái tháo đường kiểm soát kém, uống rượu nhiều, béo phì, mang thai, tiền sử viêm tụy cấp, bệnh nhân hoặc gia đình có tiền sử tăng TG máu.

  • Biến chứng của VTC

Biến chứng tại chỗ: Hoại tử tụy, áp xe tụy, nang giả tụy...

Biến chứng toàn thân: có thể gây trụy tim mạch, suy hô hấp, rối loạn đông máu, xuất huyết tiêu hóa, suy thận cấp

  • Điều trị

Nguyên tắc điều trị: bao gồm điều trị viêm tụy cấp và giảm TG huyết thanh với mục tiêu để dự phòng viêm tụy hoại tử và suy tạng.

Điều trị viêm tụy cấp: Điều trị chủ yếu là điều trị nâng đỡ với bồi phụ dịch, kiểm soát đau và cung cấp dinh dưỡng.

Điều trị tăng triglyceride huyết thanh: Đối với bệnh nhân VTC do tăng TG, giảm TG là biện pháp điều trị loại bỏ nguyên nhân và mang lại hiệu quả cao với mục tiêu là giảm TG < 500mg/dl (5,7mmol/l), đối với bệnh nhân tăng TG type I giảm TG < 200mg/dl (2,26mmol/l) để phòng ngừa VTC tái phát.

Lựa chọn phương pháp điều trị tăng TG: thay huyết tương hay truyền insulin

Bệnh nhân có một hoặc nhiều hơn một triệu chứng báo động thì liệu pháp điều trị ban đầu nên là thay huyết tương.

- Hạ canxi máu

- Toan lactic

- Dấu hiệu đáp ứng viêm hệ thống ( >= 2 dấu hiệu)

+ Nhiệt độ > 38.50C hoặc < 350C

+ Tần số tim > 90 lần/phút

+ Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32mmHg

+ Bạch cầu > 12000 TB/mL hoặc < 4000 TB/mL hoặc bạch cầu non > 10%

Dấu hiệu của rối loạn chức năng cơ quan nặng hoặc suy đa tạng được định nghĩa bởi thang điểm hệ thống Marshall cải tiến cho rối loạn chức năng cơ quan.

Truyền tĩnh mạch insulin nếu không có lọc huyết tương hoặc bệnh nhân không dung nạp với thay huyết tương hoặc không có dấu hiệu nặng. Vẫn tiếp tục truyền insulin cho đến khi nồng độ TG < 500mg/dl. 

  • Biện pháp điều trị

*Thay huyết tương:

Thay đổi huyết tương (Therapeutic plasma exchange- TPE) là một kỹ thuật tách huyết tương sử dụng máy siêu lọc và màng lọc tách huyết tương thông qua vòng tuần hoàn ngoài cơ thể để tiến hành tách bỏ huyết tương có chứa thành phần gây bệnh có trọng lượng phân tử lớn trong huyết tương và đồng thời bù lại thể tích huyết tương đã bị loại bỏ bằng dung dịch điện giải, dung dịch keo, huyết tương tươi đông lạnh hoặc dung dịch albumin 4-5%.

Thay huyết tương được chứng minh hạ nồng độ triglyceride đáng kể và nhanh chóng, có thể bắt đầu trong vòng 48 giờ sau chẩn đoán, điều trị mỗi ngày trong 1 – 3 ngày đến khi đạt mục tiêu nồng độ triglyceride. Mặc dù thay huyết tương hạ nhanh triglyceride nhưng đây là biện pháp xâm lấn (cần có catheter lọc máu), đắt tiền. Đó là một lựa chọn cho các bệnh nhân không đáp ứng chế độ ăn hạn chế mỡ, kiểm soát đường huyết bằng insulin, và điều trị các thuốc như fibrate, axit béo omega-3. Được chỉ định khi TG > 11,3mmol/l hay TG > 1000 mg/dl.

Biến chứng thay huyết tương: tụt huyết áp khi mới bắt đầu lọc, phản ứng dị ứng, hạ calci máu, hạ thân nhiệt…

* Insulin:

Insulin làm tăng hoạt tính lipoprotein lipase, thúc đẩy thoái giáng chylomicron. Insulin là một biện pháp hạ triglyceride hỗ trợ hữu ích cho các thuốc uống thậm chí ở các bệnh nhân không đái tháo đường. Liều insulin được đề nghị là: 0,1-0,3 UI/kg/giờ; không cần bolus insulin; truyền dung dịch chứa dextrose khi đường huyết < 180 mg/dL, duy trì đường huyết 140 – 180 mg/dL . Với bệnh nhân điều trị bằng insulin nên theo dõi nồng độ TG máu mỗi 12h. Nên ngừng truyền insulin khi nồng độ TG máu < 500mg/dl.

  • Các biện pháp điều trị khác

Nuôi dưỡng bệnh nhân: Ăn giảm lipid với mức năng lượng giảm 25- 30% so với nhu cầu cơ bản, chủ yếu là glucide và acid amin, các ngày sau giảm các acid béo bão hòa < 7-10%: tránh mỡ động vật, trứng, sữa nguyên, phủ tạng động vật, các loại pho mát, kem, hạn chế đường, rượu. Ăn tăng cường hoa quả tươi, rau và các loại ngũ cốc (lượng tinh bột chiếm khoảng 55-60%).

Các thuốc uống hạ lipid máu: Nên dùng ngay khi bệnh nhân dung nạp được:

+ Nhóm fibrate là lựa chọn hàng đầu trong trường hợp tăng TG tiên phát, giúp giảm 40-60%.VD: Gemfibrozil 600mg x 2 lần/ngày.

+ Nhóm niacin không hiệu quả bằng nhóm fibrat, giảm TG 30-50%: nên dùng liều thấp 300mg/ngày sau đó tăng dần liều 2-4g/ngày.

+ Nhóm statin giảm TG tới 37%, nên dùng phối hợp với các nhóm trên sẽ làm tăng hiệu quả điều trị, đặc biệt trong trường hợp rối loại lipid máu gia đình thể phối hợp.

+ Omega 3: là một dạng acid béo không no (dầu cá), tuy chưa có nghiên cứu nào điều trị đơn độc để giảm mỡ máu nhưng khi điều trị phối hợp với các thuốc trên có thể có tác dụng giảm 30-50% TG.

+ Orlistat: thuốc ức chế lipase ruột, được sử dụng để giảm cân, có thể giảm nồng độ triglyceride sau ăn. Đây là phương pháp giảm hấp thu mỡ, có thể hữu ích ở bệnh nhân tăng chylomicron máu lúc đói. Orlistat được sử dụng phối hợp với fibrate. Là thuốc được chọn lựa trong trường bệnh nhân tăng men gan, không thể dùng các thuốc hạ máu máu khác.

Heparin: Heparin được sử dụng ở một số ca như điều trị hỗ trợ viêm tụy cấp viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu nặng. Mặc dù heparin có thể tăng nồng độ LPL trong máu nhưng tác dụng này ngắn hạn và heparin làm tăng thoái giáng LPL tại gan. Do đó, heparin không được sử dụng thường quy trong điều trị tăng triglyceride máu nặng.

  • Chiến lược dự phòng VTC do tăng TG máu

Bệnh nhân VTC do tăng TG máu cần phải duy trì nồng độ TG máu < 200 mg/dl để phòng tái phát, bằng các biện pháp cụ thể như sau:

- Tầm soát và điều trị các nguyên nhân thứ phát:

  • Đái tháo đường típ 2 không kiểm soát là một nguyên nhân thường gặp của tăng triglyceride máu và điều trị tích cực (đặc biệt là sử dụng insulin) nên là mục tiêu chính.
  • Ngưng và giảm liều một số thuốc làm tăng nồng độ triglyceride huyết thanh như ức chế beta, lợi tiểu thiazide, corticosteroid liều cao, estrogen liều cao, isotretionin, tamoxifen, thuốc chống loạn thần, thuốc chống hoại tử u hoặc kháng retrovirus ….

- Thay đổi lối sống và chế độ ăn là các biện pháp cần thiết trong điều trị tăng triglyceride máu nặng.

  • Giảm cân và chế độ ăn giảm ăn chất béo, chiếm 15-20% tổng năng lượng nhập mỗi ngày (cả chất béo không bão hòa và bão hòa), tránh các thức ăn và thức uống nhiều đường. 
  • Tiết chế rượu, ngưng hút thuốc lá.

- Dùng thuốc hạ TG máu.

 

 




BSCKI. Nguyễn Thị Thanh Nhàn - Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc

  In bài viết



tin nổi bật


Đơn vị trực thuộc

Tìm kiếm tin tức